¿La avena tiene cabida en una dieta sin gluten?

A día de hoy el único tratamiento eficaz para las personas que sufren trastornos asociados al gluten, como la celiaquía, consiste en eliminar ese compuesto de la dieta. Eso significa que deben evitar el consumo de cereales como trigo, cebada y centeno. ¿Pero qué hay de la avena? ¿En esos casos se puede consumir o supone un peligro para la salud? Lo cierto es que en las últimas décadas ha habido una enorme controversia en torno a este tema. A continuación trataremos de aclarar las cosas.

Algunas personas creen que los trastornos asociados al gluten, como la celiaquía, son patologías modernas, pero nada más lejos de la realidad. Es algo que ya fue descrito por Areteo de Capadocia, allá por el siglo I, es decir, hace casi dos mil años. Lo que ocurre es que hasta hace bien poco había un gran desconocimiento sobre el tema (a decir verdad, hoy en día todavía existen algunas lagunas importantes en ciertos aspectos). Para que te hagas una idea, hasta mediados del siglo pasado se desconocía qué compuesto desencadenaba los síntomas asociados a la celiaquía. Una de las personas que más luz arrojó sobre esta cuestión fue un pediatra neerlandés llamado Willen K. Dicke.

 

En la imagen se puede ver al pediatra W.K. Dicke, que fue propuesto para el premio Nobel de Medicina en 1962. (Fuente)

Cerca del final de la Segunda Guerra Mundial, durante los años 1944-1945, los Países Bajos sufrieron una terrible hambruna como consecuencia de la ocupación alemana y eso provocó, entre otras muchas cosas, una importante escasez de trigo. Dicke observó que durante ese periodo de tiempo el estado de salud de algunos niños con celiaquía había mejorado y que empeoró repentinamente tras recibir los primeros suministros de pan por parte de las fuerzas aliadas. Eso confirmó algo que ya sospechaba: al parecer el trigo contenía una sustancia que provocaba esos síntomas, aunque desconocía de qué se trataba, así que la que denominó «factor trigo». El pediatra investigó el efecto de diferentes alimentos ricos en almidón sobre personas con celiaquía, llegando a la conclusión de que la harina de maíz, la harina de arroz y las patatas no ejercían efectos perjudiciales sobre la salud de aquellos niños, mientras que las harinas de trigo, centeno y avena sí lo hacían (más adelante veremos si estaba en lo cierto o no). Así, W.K. Dicke desarrolló lo que se considera la primera dieta sin gluten, sin saber siquiera de la existencia de esa sustancia. Dicho de otra forma, fue la persona que descubrió el tratamiento para esa patología (al menos, el único efectivo que hoy se conoce). Pero hagamos un inciso en la historia para aclarar lo que es exactamente el gluten.

¿Qué es el gluten?

Hoy sabemos que el responsable de los efectos adversos asociados a trastornos como la celiaquía es el gluten que, tal y como sospechó W.K. Dicke, es un compuesto que procede de la harina de trigo. Concretamente, se forma a partir de dos proteínas de reserva llamadas gliadinas y gluteninas, que pertenecen a dos grupos denominados prolaminas y glutelinas, respectivamente. Lo que sucede es que, al añadir agua a la harina y amasar, se logra que esas proteínas interactúen entre sí formando una red que constituye el gluten.

 

Como puedes ver en este diagrama, las gluteninas son proteínas poliméricas (formadas por varias unidades) mientras que las gliadinas son proteínas monoméricas (formadas por una sola unidad). Cuando se añade agua a la harina y se amasa, estas proteínas interaccionan formando enlaces entre sí para dar como resultado una red proteica, que es lo que se conoce como gluten. (Fuente)

Desde un punto de vista estricto, el término «gluten» se aplica solamente al trigo, es decir, al complejo formado por gliadinas y gluteninas, pero por extensión también se utiliza para hacer referencia a los complejos proteicos formados a partir de las harinas de centeno y de cebada. Y es que todos ellos tienen unas características comunes. Por ejemplo, si hablamos de aspectos tecnológicos, son los responsables de que esas harinas sean panificables, mientras que si nos centramos en aspectos relacionados con la salud, todos ellos provocan las mismas reacciones adversas en personas que padecen trastornos asociados al gluten. Las proteínas que se asocian a estos efectos son sobre todo las prolaminas, y más concretamente las gliadinas, en el caso del trigo, las hordeínas, en la cebada y las secalinas en el centeno. Pero, ¿qué tipo de reacciones adversas provocan?

El gluten tiene una importancia vital a la hora de elaborar pan y otras masas panarias porque aporta viscoelasticidad y cohesividad (se comporta como si fuera un chicle) y eso hace posible atrapar el dióxido de carbono que producen las levaduras durante el proceso de fermentación, de manera que el volumen de la masa aumenta y se forma la miga. (Fuente)

Trastornos asociados al gluten

Como mencionamos anteriormente, todavía hay bastantes lagunas de conocimiento en lo que respecta a los trastornos asociados al gluten, así que la tarea de catalogarlos ha supuesto bastantes quebraderos de cabeza a las personas encargadas de ello. Tanto es así, que el último consenso al respecto data del año 2012, es decir, de hace apenas 7 años. En él, se hace una clasificación de las patologías en función del mecanismo implicado, de manera que se pueden englobar en tres grandes grupos:

• alergia al trigo: en ella interviene el sistema inmunitario, que reconoce algunas proteínas del trigo (principalmente algunas gliadinas) como agentes extraños, provocando la liberación de sustancias que causan reacciones adversas (por ejemplo, histamina), de modo que la persona afectada muestra los síntomas característicos de una alergia (picores, enrojecimiento o inflamación de la piel, etc.) de forma casi inmediata. Se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo I, en la que interviene la inmunoglobulina E (IgE).

• celiaquía: es una enfermedad autoinmunitaria, es decir, el sistema inmunitario reconoce el gluten como un agente extraño y produce anticuerpos para tratar de combatirlo, provocando daños en el organismo, principalmente en el intestino delgado. Se trata de una reacción de hipersensibilidad tipo IV o retardada en la que intervienen las células T. De forma muy simple, podemos decir que si el órgano «atacado» por los anticuerpos es la piel, hablamos de dermatitis herpetiforme, mientras que si se trata del cerebelo, la patología se denomina ataxia por gluten.

• sensibilidad al gluten no celiaca: todavía existe mucho desconocimiento sobre este trastorno. De hecho, se diagnostica por descarte, ya que en este caso la exposición al gluten provoca efectos adversos pero no desencadena una respuesta del sistema inmunitario, como ocurre con la alergia al trigo y tampoco tiene carácter autoinmunitario, como es el caso de la celiaquía, la dermatitis herpetiforme o la ataxia por gluten.

Cuando una persona con celiaquía ingiere gluten, se produce una atrofia de las vellosidades intestinales, un daño sobre las células epiteliales y un aplanamiento del revestimiento del intestino delgado, lo que impide absorber los nutrientes correctamente. (Fuente)

A día de hoy, el único tratamiento eficaz para evitar las reacciones adversas asociadas a estos trastornos consiste en seguir una dieta rigurosamente exenta de gluten de por vida. Es decir, es necesario evitar el consumo de alimentos elaborados a partir de trigo, cebada, centeno y de sus variedades (por ejemplo, espelta). Pero ¿qué hay de la avena? Hasta ahora no hemos hablado de ella, pero no es porque nos hayamos olvidado, sino porque merece mención aparte.

Por cierto, antes de continuar, es necesario señalar que en este artículo nos centraremos especialmente en la influencia de este cereal sobre la celiaquía y no sobre otros trastornos asociados al gluten porque ese es el único que se cita en la gran mayoría de los estudios que se han realizado hasta la fecha.

Y ahora sí, prosigamos con la historia que estábamos relatando.

 

El lío de la avena y la celiaquía

Nos habíamos quedado en que el pediatra W.K. Dicke había concluido que uno de los cereales implicados en los síntomas que sufrían los niños celiacos a los que trataba era la avena. Unos 25 años más tarde, había dudas sobre los posibles efectos adversos de este cereal en personas con celiaquía, así que a mediados de la década de 1970 se realizó uno de los primeros estudios específicos al respecto. Sus autores no encontraron síntomas ni daños en el tejido intestinal de las personas que se sometieron a la investigación, siguiendo para ello una dieta sin gluten que incluía avena, así que llegaron a la conclusión de que el consumo de ese cereal era seguro. Sin embargo, estos resultados no convencieron a todo el mundo, debido sobre todo a que la investigación se realizó sobre pocos individuos (cuatro personas) y durante un corto periodo de tiempo (cuatro semanas). Por ello, un par de años más tarde, en 1976, P.G. Baker, un investigador de la Universidad de Bristol llevó a cabo un estudió con el mismo objeto: conocer el efecto de la avena sobre la salud de personas con celiaquía. Su conclusión fue totalmente opuesta a la anterior: según sus resultados, el consumo de avena era perjudicial para las personas que sufrían ese trastorno. Como ves, por aquel entonces existía una tremenda confusión en torno a la avena y la celiaquía.

Esto que ves en la imagen no es avena sino cebada. En el estudio que llevó a cabo el pediatra W.K. Dicke en la década de 1950 no se investigó el efecto de este cereal sobre las personas con celiaquía y veinte años más tarde era algo que aún se desconocía. En 1976 P.G. Baker publicó un estudio sobre la influencia, tanto de la avena, como de la cebada, llegando a la conclusión de que el consumo de este último cereal es perjudicial para quienes sufren esa patología. (Fuente)

Unos veinte años más tarde, en la década de 1990, varios estudios observaron que, en general, las personas con celiaquía podían ingerir avena sin mostrar signos de inflamación intestinal. Sin embargo, se encontraron algunas excepciones. Por una parte, se observaron daños intestinales (atrofia de las vellosidades) en personas adultas que consumían avena libre de gluten. Por otra parte, se advirtió que la avenina desencadenaba una respuesta inmunitaria en modelos in vitro. Como consecuencia de estos hallazgos se sugirió que la avena podría ser la razón que explicaba los daños sufridos por personas con celiaquía que consumían este cereal en el contexto de una dieta sin gluten (hablamos por ejemplo de atrofia de las vellosidades intestinales e inflamación). Esto tuvo una notable repercusión, generando dudas, tanto en pacientes y asociaciones, como en diversos organismos entre los que podemos destacar la Comisión Europea y el Codex alimentarius, que incluyeron la avena y sus derivados en lista de alérgenos junto a otros tres cereales: trigo, centeno y cebada.

 

Situación actual en torno a la avena, el gluten y la celiaquía

A medida que se fueron realizando estudios sobre el tema, pareció quedar cada vez más claro que buena parte de los efectos adversos que se observaban en personas celiacas que consumían avena en el contexto de una dieta libre de gluten, no se debían al propio efecto alergénico de la avena, sino a su contaminación con otros cereales como trigo y cebada. Como vimos en un artículo anterior, esto es algo que puede ocurrir en cualquier eslabón de la cadena productiva y que puede estar relacionado con diferentes aspectos, como la pureza de las semillas, las prácticas de cultivo y cosecha, la molienda o el procesado posterior del cereal. De hecho, algunos estudios indican que la contaminación de la avena con otros cereales es muy frecuente, hasta el punto de que en hay casos que hablan de cifras superiores al 80%. Aunque hay que aclarar que estos valores tan altos se explicarían por las características del método analítico, que podría arrojar falsos positivos, así que las cifras reales serían menores. Sea como fuere, la cuestión es que no es nada raro que la avena pueda estar contaminada con gluten. Esto explica por qué la legislación europea incluye la avena en el listado de sustancias alergénicas, concretamente dentro del grupo de «cereales que contienen gluten», junto a otros como trigo, centeno, cebada, sus variedades híbridas (como espelta y trigo khorasan) y algunos productos derivados de ellos. Es decir, si un producto contiene avena, debe mostrarlo de forma destacada en el etiquetado para que se advierta fácilmente su presencia (o bien, debe indicarse que contiene gluten).

Como puedes ver en este etiquetado de un pan de molde, algunos de los ingredientes se muestran de forma destacada debido a que se consideran sustancias alergénicas. Entre ellos figura la avena, que la legislación incluye entre los cereales con gluten.

 

Avena libre de gluten

Quizá estés pensando que si el problema de la avena radica en la posible contaminación con fuentes externas de gluten, bastaría con aplicar controles para evitarlo. En cierto modo, así es, aunque como veremos más adelante no es suficiente. Pero no corramos tanto. Es verdad que se pueden y se deben utilizar sistemas de control para evitar la presencia de gluten en avena destinada a personas con celiaquía, tal y como vimos en un artículo anterior. Esto es algo factible y que se contempla en la legislación europea, que dedica un apartado a tratar este tema de forma específica. Lo que dice concretamente es lo siguiente: «La avena contenida en un alimento que se presenta como un producto sin gluten o muy bajo en gluten deberá haber sido específicamente elaborada, preparada y/o procesada para evitar la contaminación por el trigo, el centeno, la cebada o sus variedades híbridas, y su contenido de gluten no podrá sobrepasar los 20 mg/kg«.

 

Para poder mostrar en el etiquetado de un alimento la indicación «sin gluten», éste debe contener menos de 20 mg/kg de ese compuesto (o lo que es lo mismo, menos de 20 ppm). En algunos productos, como el de la imagen, podemos encontrar además símbolos correspondientes a sistemas de certificación (en este caso el sistema de licencia europeo espiga barrada ELS) que ofrecen más confianza y facilitan el proceso de compra.

 

Particularidades de la avena

A partir de lo que acabamos de comentar se podría deducir que las personas con celiaquía pueden consumir avena libre de gluten (que podríamos llamar avena pura) sin problema alguno. ¿Realmente es así? En caso de serlo, ¿qué tiene de particular este cereal que no tengan otros tan aparentemente similares como el trigo, la cebada o el centeno? Para dar respuesta a estas preguntas, debemos conocer algunos detalles sobre la avena y más concretamente sobre la avenina. Recordemos que se trata de una proteína que se engloba en el grupo de las prolaminas, lo que quiere decir que está compuesta en buena medida por dos aminoácidos llamados prolina y glutamina, que en cereales como el trigo, el centeno y la cebada se asocian a la celiaquía. Sin embargo, existen diferencias entre las prolaminas de la avena y las de otros cereales en lo que respecta a cuestiones como el tamaño y el contenido de aminoácidos:

• En la avena las prolaminas suponen un 10-20% de las proteínas totales frente al 40-50% en el trigo. 

• En la avena la suma de prolina y glutamina supone un 35-50% de los aminoácidos, frente a más del 70% en trigo, cebada y centeno. 

• La estructura de la avenina es diferente a la de las prolaminas de trigo, centeno y cebada (cereales que se clasifican dentro del subgrupo triticale), de modo que ninguno de los epítopos conocidos del trigo, la cebada y el centeno está presente en la avena. Este punto tiene una importancia trascendental, así que vamos a verlo con un poco más de detalle a continuación.

 

Para empezar, habría que aclarar lo que es un epítopo. En pocas palabras, podemos decir que se trata de la porción de una macromolécula (es decir, de una molécula de grandes dimensiones, como en este caso la prolamina) que es reconocida como un agente extraño por el sistema inmunitario. Dicho de otro modo, es «el culpable» de desencadenar las reacciones adversas asociadas a trastornos como la celiaquía. Ahora que ya sabemos esto, recordemos lo que acabamos de decir: ninguno de los epítopos conocidos del trigo, el centeno y la cebada está presente en la avena. Este aspecto es fundamental a la hora de explicar por qué el consumo de este cereal no causa efectos adversos en personas con celiaquía… o al menos en la mayoría de ellas. ¿Recuerdas que antes dijimos que no era suficiente con conseguir una avena libre de gluten? La avena contiene epítopos específicos, con una estructura diferente a la de los otros cereales y por ello no causan reacciones adversas en la mayoría de las personas con celiaquía, aunque sí pueden hacerlo en algunas de ellas. Así, de entre los distintos cultivares de avena que existen, algunos han mostrado diferente inmunorreactividad e inmunotoxicidad, lo que indica que contienen secuencias de aminoácidos que estimulan el sistema inmunitario de personas sensibles. Dicho de otro modo, hay variedades de avena que pueden provocar efectos adversos en algunas personas. Pero ahí no queda la cosa. Es importante conocer algunas otras cuestiones, así que continuemos.

Algunos cultivares de avena pueden desencadenar reacciones adversas en personas sensibles, aunque a día de hoy el conocimiento sobre estos aspectos es escaso. Se sabe por ejemplo que algunos cultivares como Astra y Nave muestran menos inmunogenicidad que otros como Lampton y Ave. (Fuente)

Como mencionamos anteriormente, las personas que sufren trastornos relacionados con el gluten, como la celiaquía, deben seguir una dieta estricta que excluya ese compuesto. Eso significa que deben evitar el consumo de cereales como trigo, centeno y cebada, además de sus variedades híbridas y otros productos derivados. Muchos estudios apuntan que una dieta de estas características podría ser deficiente en algunos nutrientes como fibra, hierro, calcio y algunas vitaminas del grupo B. Es ahí precisamente donde radica el interés de la avena como parte de este tipo de patrón dietético, ya que puede aportar algunos de esos nutrientes y mejorar la adherencia a la dieta. Por eso algunos autores recomiendan su consumo a personas que sufren estos trastornos ya que existe consenso en que, en general, la avena es segura. Eso sí, también señalan que no es la panacea porque en algunos casos puntuales puede provocar reacciones adversas, así que es fundamental tener en cuenta una serie de consideraciones importantes a la hora de incorporarla a dieta:

• Es imprescindible aplicar sistemas de control a lo largo de toda la cadena alimentaria (desde la siembra hasta el consumo, pasando por la recolección, la molienda, el almacenamiento, el procesado, etc.) para asegurar que la avena esté libre gluten (menos de 20 mg/kg). Además este aspecto debe señalarse debidamente en el etiquetado

• Deben elegirse cultivares seguros que no contengan secuencias de aminoácidos capaces de desencadenar una respuesta  del sistema inmunitario en personas sensibles (además, sería deseable que esa información se mostrara en el etiquetado)

• Antes de incorporar la avena en la dieta debe observarse una fase de estabilización en la persona afectada: debe seguir una dieta sin gluten durante al menos seis meses y deben haberse resuelto previamente los síntomas asociados a la celiaquía (p.ej. pérdida de peso)

• La incorporación de la avena el la dieta debe hacerse de forma gradual. De lo contrario pueden producirse efectos adversos debidos al aumento repentino de la cantidad de fibra ingerida (por ejemplo, diarrea, flatulencias, dolores abdominales, etc.) que podrían llegar a ser confundidos con síntomas de celiaquía, complicando el diagnóstico.

• Debe hacerse un seguimiento de la persona afectada a lo largo del tiempo para comprobar que el consumo de avena no provoca efectos adversos sobre su salud y para, en caso de recaída, identificar debidamente la causa (que podría no ser la avena, sino otra fuente de gluten en la dieta).

Hasta hace unos pocos años la avena apenas se consumía en España, pero poco a poco ha ido ganando terreno. (Fuente)

Todo esto que acabamos de comentar se basa en lo que indican los estudios publicados hasta la fecha sobre la relación entre la avena y la celiaquía. A este respecto es necesario tener presente que, según señalan algunos autores, en la mayoría de los casos la calidad de la evidencia es baja. Esto se debe a cuestiones relacionadas con el diseño experimental de esos estudios, como el tamaño de la muestra (las investigaciones se realizaron sobre un número reducido de pacientes), la ausencia de un grupo de control, el tipo de seguimiento (existen pocos estudios realizados a largo plazo), la ausencia de información relevante (por ejemplo, el tipo de cultivar de avena estudiado o la cantidad y frecuencia de consumo) o la evaluación del cumplimiento de la dieta (en algunos casos, incierta). Así pues, aunque en general se considera seguro el consumo de avena por parte de personas que sufren trastornos asociados al gluten, todavía existe cierto grado de incertidumbre al respecto, de modo que es necesario llevar a cabo más investigaciones en el futuro.

Conclusiones

 

• Las personas que sufren trastornos relacionados con el gluten, como la celiaquía, deben seguir una dieta estricta que excluya ese compuesto. lo significa que deben evitar el consumo de cereales como trigo, centeno y cebada, además de sus variedades híbridas y otros productos derivados. De este modo se corre el riesgo de que la dieta sea deficiente en algunos nutrientes como fibra, hierro, calcio y algunas vitaminas del grupo B. Por eso resulta interesante la incorporación de avena, que podría suplir esas carencias.

• Existe consenso en que, en general, la avena libre de gluten es segura para las personas que sufren trastornos asociados a este compuesto, aunque en algunos casos puntuales puede provocar reacciones adversas, debido a que algunos cultivares afectan a un número reducido de personas.

• La incorporación de la avena a la dieta de una persona con un trastorno asociado al gluten debería hacerse bajo una adecuada supervisión sanitaria.

• Todavía existe cierto grado de incertidumbre en torno a este tema debido a que la calidad de evidencia de los estudios realizados hasta la fecha es baja. Por ello es necesario seguir investigando al respecto.

Nota

Este artículo ha sido redactado como parte de un convenio de colaboración con Dr Schär Institute.